FAX用　申込書（印刷してお使い下さい） http://www.yamase21.com

お支払方法（　希望　の文字を○で囲んでください。）

代金引換		希望
銀行振込み	第四北越銀行　水原支店（ダイシホクエツギンコウ　スイバラシテン）　 当座番号　１０１５６６　株式会社　関口商店	希望
郵便局振込	口座番号　０２　００６２０−５−２０６９８　株式会社　関口商店	希望

お届け時間帯ご指定の方は下記５通りとなります。○で囲んでください。

指定なし

午前中

１４時〜１６時

１６時〜１８時

１８時〜２０時

１９時〜２１時

（株）関口商店　行

□ご自宅用申込　　□贈答用送り主
申込み	お名前：		TEL：　　　　　　　　　　　FAX：
	ご住所：
商品名	（例） 新潟コシヒカリ　 瓢湖米
数量	5ｋｇ×２

贈答用 送り先	お名前：			TEL：
	ご住所：
商品名
数量
のし紙	御中元	御歳暮	その他	お名前：

贈答用 送り先	お名前：			TEL：
	ご住所：
商品名
数量
のし紙	御中元	御歳暮	その他	お名前：

ご注文ありがとうございます。お気軽にお問合せください。担当　佐藤・青山
フリーダイヤル　０１２０−３９−２５０９

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